Tratamiento para los pacientes ancianos que presentan crisis de angustia

Rampello L, Alvano A, Raffaele R y colaboradores

Desarrollo

Introducción y objetivos

De acuerdo con lo informado en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), las crisis de angustia se caracterizan por la presencia de miedo y pérdida del autocontrol acompañados o seguidos por un síndrome vegetativo.

La administración de benzodiazepinas es útil para controlar los síntomas agudos; en cambio, la prevención de nuevos episodios puede lograrse mediante la administración de dosis elevadas de clomipramina, imipramina y alprazolam, entre otros. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) serían efectivos para mejorar los síntomas agudos de pánico, disminuir la ansiedad anticipatoria y mejorar la calidad de vida.

Estas drogas son agentes de primera elección para el tratamiento del trastorno de pánico en los ancianos y presentan beneficios para el tratamiento de los pacientes agudos. Debido a sus consecuencias clínicas y terapéuticas, el trastorno de pánico en la ancianidad debe considerarse una enfermedad independiente.

El citalopram es el ISRS más selectivo y, al ser administrado en dosis terapéuticas, no inhibe ningún componente del sistema enzimático citocromo P450. En consecuencia, es un agente de primera elección para el tratamiento de los pacientes ancianos que, con frecuencia, reciben otros medicamentos. El escitalopram, el S-enantiómero del RS-citalopram, presenta una selectividad elevada por los receptores serotoninérgicos; por lo tanto, tiene bajas probabilidades de ocasionar xerostomía, sedación o efectos adversos cardiovasculares y de interactuar con otras drogas. Su perfil de tolerabilidad es adecuado y es útil para tratar a los pacientes con depresión mayor y trastorno de pánico. En comparación con el citalopram, tendría un comienzo de acción más rápido y un mejor perfil de eficacia.

El objetivo de este estudio consistió en comparar la respuesta ante la administración de diferentes dosis de escitalopram y citalopram a pacientes ancianos con crisis de angustia recurrentes. Se evaluó la acción de los agentes mencionados sobre la frecuencia de estas crisis, ansiedad, depresión y disturbios sociales y la seguridad y tolerabilidad del tratamiento.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio abierto en el que participaron 40 pacientes ambulatorios mayores de 65 años con diagnóstico de crisis de angustia recurrentes de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-IV. Los participantes debían haber presentado al menos una crisis de angustia espontánea por semana durante las últimas 2 semanas. Se excluyó a los pacientes con trastorno psicótico, bipolar o ciclotímico, trastorno obsesivo compulsivo, depresión mayor o alcoholismo. Se indicó la interrupción de cualquier terapia previa para las crisis de angustia 2 semanas antes del inicio del estudio y no se permitió el tratamiento psicoterapéutico durante la realización del ensayo.

La mitad de los pacientes fueron tratados con 10 mg diarios de citalopram, mientras que el resto recibió 20 mg diarios de escitalopram. Ambos grupos fueron tratados durante 8 semanas. La frecuencia de crisis de angustia se evaluó diariamente. Para determinar la presencia de ansiedad o depresión se aplicó la escala de Hamilton correspondiente en forma semanal y para valorar la presencia de disturbios sociales se utilizó la Cooper Disability Scale (CDS). Durante el seguimiento se evaluaron los siguientes ítem: 1) variación de la frecuencia semanal de crisis de angustia; 2) variación del puntaje de la escala de Hamilton para la ansiedad y depresión; 3) variación del puntaje de la CDS. Estas determinaciones se llevaron a cabo inicialmente y a las 2, 4, 6 y 8 semanas de estudio. Los pacientes fueron sometidos a evaluaciones electrocardiográficas y análisis de sangre de rutina entre los que se incluyeron evaluaciones de la función renal y hepática y perfil lipídico. También se evaluó la presión arterial, el peso y los efectos adversos del tratamiento.

Resultados

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a las características clínicas de los pacientes. Luego de las 8 semanas de tratamiento, los participantes tratados con ambas drogas presentaron una disminución similar de la frecuencia semanal de crisis de angustia, del puntaje de las escalas de Hamilton para evaluar la depresión y ansiedad y de la CDS. Los pacientes que recibieron escitalopram presentaron una disminución significativa en todas las determinaciones efectuadas en comparación con el inicio del estudio a partir de la semana 2, mientras que el grupo tratado con citalopram experimentó una disminución de igual magnitud en comparación con el grupo que recibió escitalopram en el puntaje de las escalas de depresión y ansiedad de Hamilton y de la frecuencia de crisis de angustia. No obstante, esto sólo pudo verificarse a partir de la cuarta semana de tratamiento. La disminución del puntaje de la CDS para los pacientes que recibieron citalopram se detectó recién luego de 6 semanas de tratamiento.

Se efectuaron evaluaciones en cada una de las visitas respecto de los efectos adversos y para estimar la adhesión al tratamiento se tuvo en cuenta si los pacientes recordaban o no la toma regular de la medicación correspondiente. Los efectos adversos observados entre los pacientes tratados con escitalopram fueron, en orden decreciente de frecuencia, insomnio, náuseas, astenia y somnolencia. En cuanto al grupo tratado con citalopram, los efectos adversos fueron, en orden decreciente de frecuencia, insomnio, somnolencia, fatigabilidad, náuseas, vómitos y aumento ponderal. No se hallaron diferencias significativas al respecto entre ambos grupos; tampoco se registraron variaciones electrocardiográficas de importancia o cambios significativos de los parámetros de laboratorio o presión arterial.

Ningún paciente presentó efectos adversos graves.

Discusión

Se llevó a cabo una comparación entre la administración de citalopram y escitalopram a pacientes ancianos con crisis de angustia recurrentes. Los individuos tratados con escitalopram presentaron una reducción significativa de la frecuencia de crisis de angustia y una mejoría de los síntomas depresivos y ansiosos y de los disturbios sociales una vez transcurridas 2 semanas de tratamiento. Los pacientes que recibieron citalopram lograron una mejoría similar, aunque se observó luego de 4 semanas de tratamiento. No se hallaron diferencias entre ambas drogas al finalizar el estudio.

A las 2 semanas de tratamiento con escitalopram, la disminución del índice de crisis de angustia por semana fue del 63.22% y el puntaje de la escala de Hamilton para la ansiedad y depresión disminuyó un 47.26% y 35.93%, respectivamente; en cuanto a la CDS, esta disminución fue del 44.92%. En cambio, el tratamiento con citalopram resultó en una reducción inferior al 10% en cada una de las determinaciones mencionadas una vez transcurridas 2 semanas. Al final del estudio, la mejoría clínica fue similar para ambos grupos; no obstante, la respuesta más precoz observada en los pacientes tratados con escitalopram puede tener consecuencias importantes debido a la posibilidad de alcanzar una buena calidad de vida y una mejor adhesión al tratamiento. La respuesta más temprana a la administración de este agente se debería a que el efecto farmacológico del citalopram reside en el S-enantiómero, mientras que el R-enantiómero interferiría con su acción. En consecuencia, el perfil de eficacia mejoraría al separar un enantiómero del otro.

De acuerdo con los resultados de estudios recientes, el escitalopram sería más útil que el citalopram para tratar a los pacientes con depresión mayor; no obstante, estos trabajos difieren en varios aspectos en comparación con el presente ensayo. Por ejemplo, en estos estudios fueron incluidos pacientes más jóvenes y se comparó la frecuencia de crisis de angustia entre la semana 10 y el inicio del trabajo.

Conclusión

Debido a su eficacia, perfil de efectos adversos, rápido comienzo de acción y necesidad de menores dosis totales en comparación con el citalopram, el escitalopram debería considerarse agente de primera línea para el tratamiento de los ancianos con crisis de angustia. Según los autores, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Saludos Cordiales

Dr. José Manuel Ferrer Guerra

La adicción a las compras será considerada un trastorno siquiátrico

AMALIA TORRES

Es más que simple consumismo. La próxima edición del "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales" de Estados Unidos catalogará la compra compulsiva dentro de su listado de patologías.

Una novedad, ya que hasta ahora la impulsividad por comprar sólo se consideraba parte del trastorno bipolar -en el que los pacientes se sienten exaltados anímicamente, por lo que gastan dinero de manera desproporcionada-, de la depresión o una conducta característica de personas con niveles elevados de ansiedad.

El siquiatra de la Clínica Las Condes, especialista en adicciones, Daniel Seijas, reconoce que le han llegado pacientes con síntomas de compra compulsiva, sin que esté presente otra patología.

Pacientes que gastan un millón y medio de pesos al mes por la sola satisfacción que les produce el acto de comprar.

Características del mal

El 6% de las mujeres y 5,5% de los hombres en Estados Unidos sufren esta patología, y las cifras van en aumento.

En nuestro país no hay estudios al respecto, pero la sicóloga y docente de la Universidad Central, Marisol Unirazo, cree que no sería difícil que en Santiago el número sea similar.

Sin embargo, agrega, "es un mal subdiagnosticado, ya que los pacientes en general sólo llegan a tratarse si son impulsados por su familia o motivados por algún otro trastorno".

¿Cuándo se puede hablar de adicción? Según el doctor Seijas, es normal excederse alguna vez en las compras, pero es tajante al dar a conocer las características del adicto: "La conducta se vuelve repetitiva, no controlable, afecta a la persona y a los demás tanto en la parte económica como en la generación de conflictos. El paciente es consciente del problema, pero no logra controlarlo".

Y no importa si es hombre o mujer, ni la condición social, aunque sí se ha visto que esta adicción suele presentarse con mayor frecuencia en las personas de edad media.

La sicóloga Marisol Unirazo sabe por experiencia propia que estos pacientes pierden el juicio de realidad. Hace poco atendió a una mujer que no pudo terminar el tratamiento debido a la bancarrota en que terminó debido a sus compras excesivas.

"Tener el objeto no le da ningún tipo de goce, es el acto de comprarlo el que genera placer. En ese momento se cumple una mínima fantasía de poder, pero la verdad es que ese objeto no lo va a compensar y por eso se vuelve compulsivo", explica.

El clóset de Amelia S. está atiborrado de ropa. Muchas prendas siguen con la etiqueta puesta porque nunca las ha usado, pero eso no es un impedimento para que siga comprando.

Cuando va al mall no puede dejar de salir cargada de bolsas.

"Cuando me gusta algo y no me lo compro me queda dando vueltas en la cabeza. Puedo volver al día siguiente a comprármelo o incluso, aunque vaya saliendo del mall, doy media vuelta en el auto y voy a buscarlo. He quedado medio desfinanciada por comprarme abrigos, por ejemplo, y después me siento culpable. Duele ver el clóset con tanta ropa que no me he puesto, y ahí me pregunto: ¡para qué me compré poleras si tengo tantas!".

La culpa que siente Amelia es propia de la adicción, y como explica el siquiatra de la Clínica Alemana, Alejandro Koppmann, "la culpa hace que a veces estos pacientes lleguen a ocultar su conducta a sus cercanos y amigos".

Para terminar con la adicción, lo primero que hacen los especialistas es ver cuáles son los factores que le provocan la ansiedad al paciente y qué conflictos hacen que busque la satisfacción en la compra.

"Lo segundo es tratar de controlar la conducta, ayudarle en el manejo de la ansiedad y resolución de conflictos", explica Seijas.

También se usan fármacos, como antidepresivos, y ayudas conductuales, como aconsejarle al paciente que no maneje dinero, que utilice sólo tarjetas en las que pueda controlar sus gastos, que salga con un chaperón, o que por un tiempo le encargue a alguien hacerle las compras.

Amelia está tratando de salir de su adicción y de dejar atrás la época en que visitaba el mall tres veces en una semana.

"Es un esfuerzo, pero estoy tratando de no comprar tanto. Por ejemplo, ahora en las liquidaciones he tratado de no ir a las tiendas o intento ponerme un límite de plata para gastar. También es bueno ir con mi hija. Si voy con ella me controlo más", señala.

Más información y test:

www.stoppingover

El nuevo mal del celular

Una reciente "adicción" detectada por los expertos es generada por el uso compulsivo de teléfonos celulares y agendas electrónicas. Según un nuevo estudio de la Universidad de Florida en Gainesville (EE.UU.), un creciente número de personas sufre estados ansiosos cuando se ve obligada a apagar su teléfono, y, en el caso de que olviden el celular en la casa, no logran disfrutar de la actividad que desarrollan.

El "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales" es considerado la "biblia" de los males siquiátricos. Su cuarta edición (DSM IV) fue publicada en 2000 por la American Psychiatric Association.

El DSM V se publicará en 2011.

Expertos en Psiquiatría aseguran que el temperamento de un niño de 6 meses permite predecir futuros trastornos

Los chavales hiper reactivos pueden convertirse en agresivos si no aprenden a manejar las emociones desde pequeños, según la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil

Redacción, Sevilla, (17-01-07).- Evaluar los rasgos temperamentales de un niño de tan solo seis meses permite predecir la vulnerabilidad hacia los trastornos psiquiátricos que se pueden desarrollar en el futuro, según apuntó el doctor Pedro Benjumea, profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla, durante el último Congreso de la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil celebrado recientemente en Sevilla.

Tal y como afirmaron los expertos, el temperamento es el precursor más temprano de la personalidad, un rasgo que explica la conducta de los niños y viene determinado por una base biológica acompañada de un componente hereditario.

De esta manera, el temperamento del niño puede apreciarse en ciertas situaciones ante las que demuestra reactividad o pasividad así como en el manejo de las emociones. "Si un niño no tiene capacidad de control y se muestra hiper reactivo", explicó el doctor Benjumea, "es más vulnerable para sufrir trastornos que comporten violencia o agresividad. Y niños que demuestren una emoción negativa, pueden tener más tendencia a padecer trastornos de tipo depresivo o ansiedad".

Para los padres, detectar algún tipo de alteración en el temperamento de su hijo puede venir determinado por ciertas señales que se aprecian en el ritmo de sueño, el ritmo de comidas, el encuentro con otras personas ante las que responde con llanto o irritabilidad, mínima capacidad de estar relajado y sonriente, etc. Estas pistas pueden ser el indicio de qeu existe alguna patología detrás.

"Medir dicho temperamento es factible", aseguró el doctor Benjumea. "De hecho, ya es posible tomar la temperatura de ambos tímpanos -que, a fin de cuentas, es una membrana cerebral- con un termómetro de infrarrojos y conocer la actividad sanguínea en cada hemisferio. En niños en los que hay asimetría en la temperatura existente entre ambos hemisferios permite predecir una capacidad de control, si hay mucha actividad en el lado izquierdo frente al derecho, o una tendencia a las emociones negativas y la irritabilidad, si es al revés. Esta prueba ayuda a entender alguna de las bases biológicas del temperamento".

Poder describir esos rasgos temperamentales puede servir para dar a padres y profesores normas para modular en lo posible esos rasgos inestables en el niño. Para ello, el doctor Benjumea recomienda, ante todo, un buen estudio desde el punto de vista psicológico y psicopatológico porque "es la mejor arma de prevención". Una vez estudiado, hay que poner en marcha acciones para ese niño y pistas para orientar a los padres, de la mano del psiquiatra y los equipos de salud mental, a manejar esos rasgos presentes en su hijo.

Expertos estudian la relación entre la depresión mayor y la disminución de la proteína reelina en el cerebro

Santiago de Compostela, 16 enero 2007 (E.P.)

El grupo de investigación Biofarma, formado por investigadores de los departamentos de Biología Celular y Farmacología de la Universidad de Santiago (USC), en colaboración con la doctora canadiense Lisa Kalynchuk, estudia la relación entre la depresión mayor y la disminución de los niveles de la proteína reelina, implicada en los procesos de migración neuronal y plasticidad neural.

Según el estudio en el que colaboran USC y la Universida de Saskatchewan de Canadá, la disminución de la proteína tiene lugar en el hipocampo, zona del cerebro que generalmente se asocia con procesos de memoria y aprendizaje, por lo que cuando bajan los niveles de esta proteína las personas afectadas padecen una reducción de sus capacidades de adaptación al contorno.

Los resultados neurobiológicos obtenidos por el departamento de Biología Celular y por la citada universidad canadiense se envía al grupo de Farmacología de la USC para comprobar la efectividad de los fármacos destinados a tratar la depresión mayor y disminuir o eliminar las alteraciones observadas. De este modo, pretenden mejorar el tratamiento de esta enfermedad.

Además, la Universidad de Illinois, el Centro de Investigación en Psiquiatría en Maryland, situado en Baltimore, y varios psiquiatras del Complexo Hospitalario Universitaria de Santiago (CHUS) y del de Vigo (Chuvi) colaboran con este grupo de investigadores.

TRABAJO CON ANIMALES

Para llevar a cabo este estudio, Biofarma trabaja con animales, con sangre procedente de pacientes con depresión mayor o con muestras postmortem de cerebro humano, que son enviadas desde varios lugares del mundo, como por la Fundación Stanley de Estados Unidos.

En estudios anteriores, este grupo de investigación interdisciplinar analizó el descenso de la reelina en el cerebro de esquizofrénicos y enfermos bipolares. En estos casos, la reducción de la proteína era superior en pacientes deprimidos y tenía lugar en un número mayor de áreas cerebrales

Stress: ¿Diagnóstico de laboratorio?

Los males que asedian a la mente tienen su correlato físico. Del mismo modo, la compleja química fisiológica modifica los humores del espíritu. Las nuevas estrategias para diagnosticar el estrés registran ese viaje.

Por María Farber. Especial para Clarín.com

El impacto del estrés en la salud y la enfermedad, una relación siempre intuida, pero en menor medida investigada, es ahora motivo de análisis. Hace tiempo que el estrés comenzó a considerarse como un factor de riesgo cardiovascular tan relevante como el tabaquismo o la hipertensión. Pero hace poco ese vínculo fue demostrado científicamente. Pero no sólo se comprobó su incidencia, también se encontró un método para hacerlo mensurable. En la escena Argentina, estrés y ansiedad serán tema de una de las charlas del XI Congreso Internacional de Medicina Interna, organizado por el Hospital de Clínicas. "El hombre es uno sólo, hay una íntima relación entre la vida emocional y las respuestas corporales. Si bien se puso el acento en la observación de la materia, la mente está presente en toda la práctica médica y estas cuestiones son tenidas en cuenta por los buenos clínicos desde hace mucho tiempo", dice Alfredo Ortiz Frágola, profesor de Salud Mental en la UBA y jefe de Salud Mental del Hospital de Clínicas.

Pasa en los consultorios: frente a la ausencia de mejor explicación médica, cualquier dolor puede ser atribuido al estrés. Pero lo cierto es que ahora para determinar su presencia hay exámenes muy concretos: "No hay que hablar de estrés, sino de síndrome de estrés, que es un conjunto de síntomas. Para determinarlo se realizan estudios complementarios que permiten dar racionalidad clínica a esta entidad. Se mide el nivel de cortisol en sangre, si da por encima de lo normal, se puede hablar de estrés", explica Daniel López Rosetti, director de la Sociedad Argentina de Medicina del Estrés (SAMES). "También se mide la vulnerabilidad: existen factores psicobiológicos que determinan que una persona sea más vulnerable que otra al estrés. Respecto de factores físicos, será más vulnerable aquel que llamamos "reactor tenso", una persona que reacciona físicamente a la presión del entorno con aumento de la presión arterial, mayor frecuencia cardiaca, aumento de la temperatura dérmica superficial, transpiración y una actividad en el electrocardiograma por encima del promedio. En el aspecto psicológico se habla de "personalidad tipo A", un estilo conductual que propende a la enfermedad cardiaca, son personas dinámicas, competitivas y agresivas. Por lo tanto, la peor situación la tendrá aquel que registre ambas vulnerabilidades, la física y la psíquica. Aunque el sujeto esté sano, tiene una vulnerabilidad más alta".

De este modo el estrés dejó de ser sólo una entidad psicológica indemostrable. Cada vez más se tiene en cuenta su correlato químico, es decir, el rastro que su presencia inscribe en el cuerpo físico. "La psiconeuroinmunoendocrinología clínica es la integración mente cuerpo con el sustrato biológico. Es el camino de ida y vuelta", explica Alberto Intebi, director del Instituto Argentino de Psiconeuroinmunoendocrinología y encargado del Área de Psiconeuroinmunoendocrinología de la SAMES . El mecanismo biológico que activa el estrés generalmente se ubica en el hipotálamo. Allí hay distintos núcleos y puede dispararse hacia otros sistemas, el respiratorio por ejemplo. Por eso el estrés puede desencadenar cualquier enfermedad, luego, de acuerdo a la carga genética y la predisposición, algunos tendrán diabetes, otros colesterol, o una afección coronaria. Para decirlo de otro modo: no habría problema médico que no esté influenciado por el estrés".

Más allá de sus numerosas posibilidades, el estrés tiene dos socios frecuentes: la ansiedad y la depresión. En términos fisiológicos, explica Intebi, estrés y depresión tienen el mismo correlato biológico, y eso explica su aparición asociada. Por su parte, López Rosetti señala "El estrés se produce como reacción al miedo. La ansiedad es una variante del miedo, pero a diferencia de este, no tiene objeto (el miedo es miedo a algo), es inespecífico y sostenido en el tiempo. Desde el punto de vista de la psicofisiología, es natural que una de las manifestaciones del síndrome de estrés sea la ansiedad, porque es la perpetuación del miedo. La angustia, por su parte, es la manifestación emocional, e incluso física (se cierra la garganta, temblor) de la ansiedad. Todo tiene un origen común: el miedo. Y también, el miedo como resultado de una amenaza contra nuestros intereses es el origen del estrés. Finalmente, el síndrome de estrés sucede cuando se supera capacidad de resistencia de un sujeto a una situación estresante".

Si el diagnóstico médico involucra estrés, el tratamiento será otro. "La diferencia es amplia", dice López Rosetti. "Si una persona tiene una gastritis sin relación con estrés, el tratamiento será el clásico, dieta adecuada, antiácidos, etc. Si es emergente del síndrome de estrés, hay que manejar esta situación. Para ello hay abordajes de orden médico (psicofarmacología, actividad física), conductuales (psicoterapia para modificar conductas cotidianas desde el plano conciente) y filosóficos (reencausar el curso del pensamiento y las emociones en forma positiva)".

El desafío para los médicos es lograr un diagnóstico diferencial. "Hay muchas circunstancias clínicas que dificultan la discriminación para el medico general. Frente al estrés el organismo reacciona de tres formas básicas: a través de signos mentales y emocionales (falta de concentración, falta de memoria, temor, ira, irritabilidad), conductuales (fumar, beber, comer en exceso, aislamiento social) y fisiológicos (agitación, tensión muscular, palpitaciones, sudoración, alergias, aumento de la tensión arterial)", explica Ortiz Fraga. Y algunos de esos signos pueden ser confundidos con lesiones orgánicas. Por eso, para Intebi, es fundamental que el médico clínico esté atento: "Hay que escuchar al paciente y creerle. Muchas veces el médico no lo escucha y no le cree. Ese es el primer paso para hacer un buen diagnóstico. El segundo paso son los análisis. Pero no hay que saltear la primera instancia, importantísima, porque para el médico clínico la mayor parte de las consultas probablemente estén relacionadas con estrés".

Saludos Cordiales

Dr. José Manuel Ferrer Guerra